Fondation Franz Aubry AIDE AUX ORPHELIN(E)S QUI SOUHAITENT EFFECTUER DES ETUDES UNIVERSITAIRES

FORMULAIRE

Fiche de renseignements à compléter et à renvoyer à la Fondation* avant le 30 avril

Nom :

Prénom :

Adresse :

N de carte d’identité :

Lieu et date de naissance :

Nationalité :

Orphelin(e) - (cocher la case correspondante)

Numéro de téléphone (GSM) :

Courriel :

Établissement scolaire :

Année d’études en cours :

Dernière année terminée :

Quelles études voulez-vous poursuivre?

Dans quelle université ou haute école :

Documents à joindre :

1. Copie des derniers résultats scolaires et copie du bulletin de l’année scolaire précédente.
2. Copie des revenus des personnes dont le candidat est à la charge (extrait de rôle de la dernière année fiscale).
3. Ou revenus propres du candidat s’il pourvoit seul à son entretien.
4. Composition de ménage.
5. Lettre de motivation.

APPRÉCIATION D’UN OU DE PLUSIEURS MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT SUR LA
CANDIDATURE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Nom(s)

Fonction(s)

Date ..... /..... /.........

Signature(s)

Fondation FRANZ AUBRY, rue du Onze Novembre 11 à 7000 Mons